Pokaż listę

Kto sfinansuje prywatne leczenie poszkodowanego w wypadku? Prawnik radzi.

19 maja 2016 roku Sąd Najwyższy w swojej uchwale (sygn akt III CZP 63/15) stwierdził, iż „Świadczenie ubezpieczyciela w ramach umowy obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych obejmuje także uzasadnione i celowe koszty leczenia oraz rehabilitacji poszkodowanego niefinansowane ze środków publicznych (art. 444 § 1 kc).”
Sama treść powyższej uchwały budzi duże emocje i może zmienić zasady dochodzenia kosztów leczenia osób poszkodowanych w wypadkach komunikacyjnych.

Spróbujmy odpowiedzieć czy uchwała ta jakoś znacząco zmieni sposób postępowania ubezpieczycieli ?

W obecnej praktyce często ubezpieczyciele, zarówno w postępowaniu likwidacyjnym jaki sądowym kwestionowali koszty prywatnego leczenia osoby biorącej udział w wypadku. Natomiast z racji ciężkiej rzeczywistości polskiej służby zdrowia, poszkodowani coraz częściej korzystają z prywatnych usług medycznych, szczególnie jeśli chodzi o rehabilitację, a dzieje się tak z powodu brak dostępności niezbędnego świadczenia w krótkim czasie (oczekiwania w długich kolejkach na wizyty u specjalistów szczególnie jeśli chodzi o placówki rehabilitacyjne), a nawet braku możliwość przeprowadzenia niezbędnych badań, a to właśnie brak podjęcia szybkiej rehabilitacji lub przeprowadzenia badania łączył się nieodwracalnymi skutkami dla zdrowia pacjenta. Z tych też względów poszkodowani, z racji niewydolności NFZ są najczęściej zmuszeni do skorzystać z prywatnej opieki zdrowotnej.

W takim razie czemu ubezpieczyciele nie chcieli pokryć prywatnej pomocy medycznej, gdy jest ona niezbędna i prowadzi do szybszego dojścia do zdrowa poszkodowanego?

Odpowiedź jest prosta, za prywatne leczenie musi zapłacić sam pacjent, który następnie chce zwrotu od ubezpieczyciela kwot przeznaczonych na leczenie. Towarzystwa Ubezpieczeniowe odmawiając zwrot kosztów prywatnego leczenia wskazują, że przecież można się leczyć za darmo w ramach NFZ, a prywatne leczenie jest fanaberią poszkodowanego i nie musi być ono pokryte.

Co prawda Sądy w sprawach odszkodowawczych, jeszcze przed wydaniem wyżej wskazanego orzeczenie, mogły uznać takie wydatki za uzasadnione, ale łączyło się to z dowodzeniem przez poszkodowanego że prywatna pomoc lekarska była niezbędna oraz musiała być rzeczowo udokumentowana (rachunki za wykonaną pomoc medyczną).

Uchwałę Sądu Najwyższego należy uznać za nieujednolicenie stanowiska w wyżej wymienionej sprawie, gdyż wskazuje na znaczenie unormowania art. 444 § 1 zd. 2 k.c. i kierunki orzekania dla sądów niższych instancji, które nie powinny odsyłać poszkodowanego do wyłącznego korzystania ze świadczeń zdrowotnych w ramach Narodowego Funduszu Zdrowia. Wytrąci to argument ubezpieczycielom, iż pacjent mógł się leczyć w publicznych placówkach.

Jednakże najważniejszą konsekwencją uchwały SN, patrząc z punktu widzenia poszkodowanego, może być pozytywny wpływ już na samo postępowania likwidacyjne. Po pierwsze ubezpieczyciele już na etapie postępowania likwidacyjnego prawdopodobnie będą refundowali koszty prywatnej pomocy medycznej poniesionej przez ofiarę wypadku. Możliwe jest jednak, iż w niedalekiej przyszłości, ubezpieczyciele aby zmniejszyć rozmiary szkody, już w momencie jej zgłoszenia będą szczegółowo badać czy poszkodowany nie będzie potrzebował dodatkowego (prywatnego) leczenia szpitalnego czy też rehabilitacji, w takich przypadkach ubezpieczyciel będzie mógł sam zaoferować te usługi w zaprzyjaźnionych placówkach medycznych, w których to koszty leczenia będą mniejsze. Dzięki temu poszkodowany nie będzie musiał szukać pomocy na własną rękę co zmniejszy koszty leczenia. Jednakże są to tylko przypuszczenia, co zrobią ubezpieczyciele pokarzą przyszłe postępowania przedsądowe przy likwidacji szkód.

Należy również wspomnieć o osobach, którym do momentu wydania uchwały Sądu Najwyższego, w toku postępowań sądowych lub przedsądowych ubezpieczyciele odmówili wypłaty odszkodowań za prywatne leczenie, mogą one teraz ponownie wystąpić o zrefundowanie tych wydatków. Oczywiście muszą się one zmieścić w terminach przedawnienia przewidzianych w Kodeksie cywilnym.

więcej na blogu: Adwokat Przemysław Bialik

Pokaż listę
Facebook Twitter